51 歳 の 女 性。突 然 の 意 識 障 害 で 急 性 期 病 院 に 搬 入 さ れ た。意 識 レ ベ ル はJCSⅢ-200。血圧 182/102 mmHg。心拍数 72/分。項部硬直は陽性。発症時の頭部
CT（別冊No. 1）を別に示す。
この患者で疑う疾患はどれか。
- 髄膜炎
- 脳腫瘍
- 脳膿瘍
- くも膜下出血
- 急性硬膜下血腫
解答解説
正解は 4. くも膜下出血 です。
解説
画像所見や臨床症状から、**くも膜下出血（SAH: Subarachnoid Hemorrhage）**が最も疑われます。この疾患は、主に動脈瘤破裂による出血が原因であり、突然の意識障害や激しい頭痛、項部硬直が特徴的です。
画像所見
頭部CT画像では、脳底部のくも膜下腔に高吸収域（白く見える部分）が認められます。これは、くも膜下腔への出血を示しています。この所見は、くも膜下出血の典型的な画像所見です。
臨床症状
- 突然の意識障害：動脈瘤破裂により急激な脳内圧上昇が起こるため。
- 血圧の上昇（182/102 mmHg）：高血圧が出血の誘因や結果となります。
- 項部硬直：くも膜下腔に血液が漏れ出ることで髄膜刺激症状が現れます。
各選択肢の解説
- 髄膜炎
髄膜炎では発熱や髄膜刺激症状（項部硬直）が見られることがありますが、急激な意識障害は稀です。また、頭部CTでは脳底部の血液像は認められず、髄液検査が診断に必要です。この選択肢は誤りです。 - 脳腫瘍
脳腫瘍では徐々に進行する症状（頭痛、吐き気、神経症状）が特徴的であり、突然の意識障害は一般的ではありません。CT画像でも脳底部に出血は見られません。この選択肢は誤りです。 - 脳膿瘍
脳膿瘍は感染性疾患であり、発熱や慢性的な頭痛が主症状です。CTでは膿瘍を囲むリング状増強効果が特徴ですが、今回の画像とは一致しません。この選択肢は誤りです。 - くも膜下出血（正解）
脳底部に出血（高吸収域）が確認されるCT所見、突然の意識障害、髄膜刺激症状（項部硬直）などから、くも膜下出血が疑われます。この選択肢が正解です。 - 急性硬膜下血腫
急性硬膜下血腫は、外傷が主な原因です。CTでは脳表面に三日月状の血腫が見られるのが典型であり、今回の画像所見とは一致しません。この選択肢は誤りです。
ワンポイントアドバイス
くも膜下出血の診断ポイント：
- 臨床症状：突然の激しい頭痛、意識障害、髄膜刺激症状（項部硬直）。
- 画像所見：頭部CTで脳底部やくも膜下腔に高吸収域を確認。
- 確定診断：CTで所見が不明確な場合、腰椎穿刺で髄液中の血液を確認。
くも膜下出血は緊急疾患であるため、迅速な診断と治療が必要です。動脈瘤の存在が疑われる場合、脳血管造影（CTAやDSA）が行われます。
